و-سأقتل نفسي إذا استطعت .




10- البكاء




أ-لا أبكي دون مبرر أو أكثر مما يقتضيه الموقف .




ب-أبكي الآن أكثر مما اعتدت من قبل .




ج-أبكي طول الوقت ولا أستطيع منع نفسي من البكاء .




د-لا أستطيع البكاء الآن على الإطلاق مع رغبتي الشديدة في البكاء بحرقة .




11- الضيق




أ-طبعي الآن ليس أكثر حدة مما كنت طول عمري .




ب-أحتد أو أتضايق الآن بسهولة أكثر مما كنت من قبل .




ج-يحتد طبعي وتسهل إسارتي طول الوقت .




د-لم أعد أغضب أو أحتد الآن على الإطلاق ولم تعد تستفزني كل الأشياء التي كانت تثيرني من قبل .




12- الاهتمام




أ-لم أفقد اهتمامي بمن حولي .




ب-أصبحت الآن أقل اهتماما بالآخرين عما كنت من قبل .




ج-فقدت معظم اهتمامي بالآخرين حولي وتضائل شعوري بهم .




د-فقدت اهتمامي بالآخرين تماماً ولم أعد أعبأ بهم على الإطلاق .




13- القرار والتردد




أ-أتخذ القرارات في مختلف الأمور بنفس الكفاءة التي اعتدت عليها طول عمري .




ب-أنا الآن قليل الثقة في نفسي فيما يتصل باتخاذ قرار ما .




ج-عندي صعوبة كبيرة في اتخاذ القرارات .




د-لا يمكنني اتخاذ أي قرار علي الإطلاق .




14-الشكل والصورة




أ-لا أشعر أن شكلي يبدو الآن أسوأ حالاً مما كان من قبل .




ب-يقلقني الآن أني أبدو أكبر سناً وشكلي غير مقبول .




ج-أشعر أن هناك تغيرات دائمة تطرأ على شكلي وتجعله غير مقبول من الناس .




د-أشعر الآن أن شكلي قبيح جداً ومنفر .




15- العمل




أ-يمكنني العمل الآن بنفس الهمة التي كنت أعمل بها من قبل .




ب-احتاج إلى جهد زائد عند البدء في عمل شيء ما .




ج-لا أعمل بنفس الهمة التي كنت أعمل بها من قبل .




د-أجد أنه لابد أن أضغط علي نفسي بشدة لكي أعمل أي شيء .




هـ-لا يمكنني الآن القيام بأي عمل على الإطلاق .




16-النوم




أ-يمكنني أن أنام كالمعتاد .




ب-أستيقظ متعباً في الصباح أكثر مما كنت من قبل .




ج- أستيقظ مبكراً عن المعتاد ساعة أو ساعتين وأجد مشقة كبيرة في أن أنام بعد ذلك .




د-أستيقظ مبكراً عن المعتاد كل يوم ولا أستطيع النوم أكثر من خمس ساعات .




17- الإجهاد




أ-لا أشعر بالتعب أكثر من المعتاد .




ب-أتعب بسهولة أكثر مما كنت من قبل .




ج-أتعب إذا قمت بعلم أي شيء .




د-أشعر بالإجهاد الزائد إذا قمت بعمل أي شيء .




18- شهية الطعام




أ-شهيتي للأكل الآن ليست أسوء من ذي قبل .




ب-شهيتي للأكل ليست جيدة كما كنت من قبل .




ج-أصبحت شهيتي للأكل أسوء جداً مما كانت علية .




د-لم تعد لي شهية للأكل على الإطلاق .




19- الوزن




أ-لم ينقص وزني في الفترة الأخيرة .




ب-نقص وزني في الفترة الأخيرة ما يزيد عن 2 كيلو جرام .




ج-نقص وزني في الفترة الأخيرة ما يزيد عن 5 كيلو جرام .




د-نقص وزني في الفترة الأخيرة ما يزيد عن 7 كيلو جرام .




20- الصحة




أ-لست منشغلاً علي صحتي الآن أكثر من المعتاد .




ب-تشغلني الآن أكثر من ذي قبل الأوجاع والآلام الخفيفة واضطراب المعدة والإمساك وغير ذلك .




ج-أنشغل جداً بما يحدث لصحتي الآن والكيفية التي تحدث بها لدرجة يصعب على معها التفكير في أي شيء أخر .




د-يستغرقني تماماً ما أشعر به أو أعانيه من متاعب صحية .




ملاحظة:
اختر اختيار واحد فقط من كل سؤال


و لمن يريد ان يكون التحليل اكثر دقة ارفاق الاجابة بهذه المعلومات وهو اختياري:










السن : ............






النوع : ذكر( ) أنثى( )




المهنة أوالوظيفة :.............................................






مستوى التعليم: أمي ( ) يقرأويكتب( )ابتدائيأواعدادى( )شهادةمتوسطة ( ) بكالوريوس أو ليسا نس ( ) ماجستير ( ) دكتوراه ( )






الحالة الاجتماعية :أعزب ( ) متزوج ( ) مطلق ( ) أرمل ( )




المعلومات مهمة جدا في دقة التحليل وكما قلت اختياري فقط