مقدمة :يجب أن يمتلك الممرض الذي يقوم بالعناية بالوليد خبرة كافية بتدبير الحرارة وآليات المحافظة على حرارة الوليد ضمن حدودها الطبيعية حيث إن التمريض يعتبر الخط الأمامي في العناية بالوليد ولاسيما فيما يتعلق بمراقبة الحرارة وارتفاعها
علم الجنين
يستعد الجنين فيزيولوجيا وقبل الولادة لإنتاج الحرارة حيث ان وظيفة تحت المهاد تنضج في الأسبوع 5 إلى 35 من الحمل
وتساهم هذه المنطقة في ضبط الحرارة بالإضافة إلى تنظيم هرمونات الغدة النخامية التي تعزز بدورها الهرمون المنبه للدرق t s h والذي يفرز بالعمر 10 -12 أسبوع حملي
تتطور لنسج الهرمونية المسؤولة عن إنتاج t4 , t3 منذ
الأسبوع 22 من الحمل وعند تمام الحمل تصبح مشابهة لتلك الموجودة عند الأم
-يو جد نسيج شحمي يسمى بالنسيج الشحمي الأسمر الذي يحتوي على البروتين المولد للحرارة
آليات كسب الحرارة
يملك حديث الولادة قدرة محدودة لإنتاج الحرارة بالارتعاش وعندما يولد الرضيع بشكل باكر فإن ضعف التطور العضلي لديه يعني عدم وجود
وسائل لتغيير وضعيته للحفاظ على الحرارة
- إن المصدر الرئيسي للحرارة عند الولدان هو انتاج الحرارة دون ارتعاد والذي يتضمن استعمال النسيج الشحمي الأسمر لإنتاج الحرارة
-التقبض الوعائي
يؤدي التقبض الوعائي المحيطي للتقليل من خسارة الحرارة خاصة عند الرضع بتمام الحمل .
ولكن عند مفرط الخداجة تكون هذه الطبقة الدهنية رقيقة جدا وهي لا تساعد في حفظ الحرارة
مستقبلات الحرارة
تدخل النهايات العصبية غير المغمدة بالميالين إلى الطبقة القاعدية للبشرة التي تحتوي على العديد من المتقدرات والتي تقوم بتزويد الطاقة لمضخة الصوديوم والبوتاسيوم الحساسة لدرجات الحرارة التي تحول الشعور بالبرد إلى إشارة كهربائية
- تتوضع منظمات حرارة الجسم العميقة في المنطقة خلف البصرية وامام تحت المهاد وتحتوي على الخلايا الحساسة للبرد والدف ء
إنتاج الحرارة دون ارتعاد
يتم البدء بإنتاج الحرارة ب 3 آليات مختلفة :
1- البرودة الجلدية .
2- الأكسجة .
3- الانفصال عن المشيمة .
تقوم مستقبلات البرودة في الجلد بتحريض إطلاق النور أدرينالين من الجها ز العصبي الودي إلى مستقبلات النسيج الشحمي الأسمر
النور أدرينالين
يتم ضبط إنتاج الحرارة دون ارتعاد بإطلاق النور أدرينالين من الجهاز العصبي الودي ولكن لب الكظر لدى الأجنة ولا سيما الذين يولدون قبل تمام الحمل غير ناضج وهذا مايجعلهم تحت خطر قصور الكظر لذلك تكون قدرة الرضيع لمجابهة البرد ضعيفة جدا
الغدة الدرقية
يفرز الهرمون المنبه للدرق t s h من النخامى الأمامية ويتألف الهرمون الدرقي من التيروكسين t 4 وثلاثي يودو تيرونين t 3 والذي ينتج من تحول t 4 في الكبد والنسج المحيطة ويحث هرمون الدرق الأنزيمات المتعلقة بأكسدة الغلوكوز ويرتبط ببروتينات البلا سما وكلما إنخفض تركيز t 4 أدى إلى تحريض إفراز t s h
يتوضع معظم النسيج الشحمي الأسمر حول العنق وبين الكتفين
وعبر الخط الترقوي وإلى أسفل القص والنسيج الشحمي مصمم بشكل جيد لإنتاج الحرارة حيث يوجد العديد من الفجوات الدسمة ضمن السيتوبلازما
استحداث السكر
يعتمد إنتاج الحرارة دون ارتعاد على مصدر للطاقة من الغلوكوز والحموض الدسمة ولذلك إذا لم يكن الجسم قادرا على إستحداث الغلوكوز الجديد فإن ذلك سيؤثر على هذا المصدر الخاص بتوليد الحرارة .
إن ا ستحداث السكريات هو العمليات التي يتم فيها تحويل البروتين والدهون الى غلوكوز من أجل استخدام هرمون
الحاثة القشرية الذي ينطلق من الفص النخامي الأمامي ويحرض إفراز الهرمونات القشرية السكرية من قشر الكظر
الأنسولين
يعمل الأنسولين في الكبد والعضلات كي يزيد من تكوين الغليكوجين ويعمل في الخلايا الشحمية , إذ يزيد التقاط الغلوكوز ويحول الكربوهيدرات إلى دسم وهو ينقص تحلل الدسم ويزيد التقاط الحموض الدسمة الحرة .
- يتحلل الغليكوجين بشكل سريع بعد الولادة نتيجة هبوط مستويات الأنسولين
التعادلية الحرارية
ويعرف ذلك بأنه درجة حرارة البيئة التي يكون فيها استهلاك الاوكسجين او صرف الطاقة في أقل معدلاتها ,
آليات خسارة الحرارة
إن عزل الرضيع ينقص من عملية توصيل الحرارة وهناك شكلان من العزل :
- عزل داخلي : ويتم بواسطة طبقة النسيج الدهني تحت الجلد حيث أن الدسم ناقل ضعيف للحرارة ووجودها في العمق يساعد في فعاليتها في حفظ الحرارة والرضع الصغار يكون لديهم تأخر في تطور الطبقة الدهنية
- عزل خارجي : يتم العزل الخارجي بتغطية الرضيع وفصله عن التماس المباشر مع الهواء ويحدث نشر الحرارة بين الرضيع والبيئة من خلال آليات التوصيل والتشعع والحملان والتبخر
التوصيل
يحدث التوصيل من خلال انتقال الحرارة من جسم إلى جسم أخر عندما يكونان بتماس أحدهما بالأخر
الحملان
يحدث الحملان من خلال فقدان الحرارة بسبب تحرك الهواء عن سطح الجلد وتعتمد كمية الخسارة على سرعة تيار الهواء وعلى درجة حرارة الهواء وعلى مساحة السطح لدى الجنين المتعرض للهواء
الشع والتشعع
هو انتقال الطاقة الحرارية من السطح المكشوف للرضيع إلى الجو والسطوح المحيطة به
التبخر
هو فقدان الماء غير المحسوس من سطح الجلد ومن المخاطية التنفسية
التبادل الحراري عبر الطريق التنفسي
يكون هواء الزفير اكثر رطوبة من هواء الشهيق وهذا ما يؤدي لخارة الماء والحرارة بالتبخر من الطريق التنفسي
مساحة السطح
يمتلك ا لوليد مساحة سطح جسم كبيرة مقارنة بكتلته ويوجد عدم
توازن عند حديث الولادة بين القدرة على إنتاج الحرارة وبين احتمال خسارة الحرارة
الجلد غير الناضج
أبدت التحاليل النسيجية أن تطور البشرة يصبح كاملا في الرحم بعمر 34 أسبوع وإن الرضع بعمر 30 إلى 32 أسبوع حملي يملكون حاجزا وظيفيا مقارنة بالبالغين ويكون جلد الخدج أكثر هلامية ونفوذ ية منه عند الوليد بتمام الحمل
خسارة الماء عبر البشرة
هي عملية فيزيائية تعتمد على حاجز البشرة ودرجة الحرارة ودرجة الرطوبة وسرعة الهواء
خسارة الماء بالتنفس
إن خسارة الماء بالتنفس هي أشد عند الخدج والتي يعتقد أنها تعود لزياد ة سرعة معدل التنفس عند الخدج وقد أظهرت الدراسة انه يحدث زيادة في خسارة الماء بالتنفس في درجات حرارة الهواء المنخفضة قبل أن يحدث هبوط حرارة مركزي
عدم الاستقرار الحراري
انخفاض الحرارة : إن حديث الولادة المريض أكثر ميلا لحدوث انخفاض الحرارة وخاصة إذا حدث لديه مرض تنفسي
الكرب البردي : يخسر الرضيع الحرارة أثناء الولادة والإنعاش واثناء نقله وإن الاستخدام الزائد للغلوكوز يؤدي لحدوث هبوط سكر الدم والذي يسيء إلى حالة الحماض و ينقص الطاقة المتوفرة للنمو وإن زيادة الحماض يمكن ان تؤدي إلى إزاحة البيليروبين غير المرتبط من مواقع ارتباطه بالألبومين مما يسبب زيادة الخطورة لحدوث اليرقان
أذية البرد عند الوليد
تحدث بعد فترة من هبوط ا الحرارة الشديد حيث ان الهبوط القليل في درجة الحرارة سيسبب تغيرا إستقلابيا كبيرا ويبدو الرضيع بلون أحمر لامع بسبب إفتراق الخضاب عند درجات الحرارة المنخفضة
إعادة التدفئة في حالات هبوط الحرارة الشديدة
إن أحد اكثر الطرق نجاحا في إعادة التدفئة المستخدمة في طب الأطفال هي استخدام الدوران خارج الجسم حيث تؤمن هذه الطريقة تدفئة داخلية سريعة وتسمح بإعادة الحجم والأكسجة
ارتفاع الحرارة
إن ارتفاع الحرارة عند حديث الولادة هو أمر غير اعتيادي وإذا لم يكن الطفل مصاباً بحالة عدوى فإن ارتفاع الحرارة غالبا يشير الى وضع بيئي غير مناسب ولهذا من المهم جداً
مراقبة الحرارة عند الرضع المرضى بشكل متكرر وقد يحدث التجفاف عند الرضع بسبب زيادة فقد السوائل وقد يحدث هبوط الضغط بسبب زيادة التوسع الوعائي
تدبير الاستقرار الحراري عند الولادة
تكون درجة حرارة الرضيع داخل الرحم اكثر من درجة حرارة الرحم بدرجة واحدة على الأقل وذلك بسبب التبادل الحراري عبر المشيمة , ولذلك فإن هبوط درجة حرارة المحيط عند الولادة اكثر مايلاحظ عندما يولد الرضيع مبلل ضمن بيئة باردة
الرضيع الصحيح
يواجه حديث الولادة الصحيح هبوطاً جوهرياً في درجة حرارة البيئة عند الولادة ويستجيب لذلك بزيادة إنتاج الحرارة
ولكن إن بقي عارياً ومبللا ً في درجة حرارة 25 م فإن فقدان
الحرارة عنده سيفوق انتاج الحرارة .
وإذا تم تجفيف هذا الرضيع السليم وتغطيته أو جفف ووضع على بطن أمه وتم تغطيته في درجة حرارة الغرفة 26 م
فإنه سيكون قادرا على المحافظة على درجة حرارته بشكل مناسب
-تم إجراء دراسة على أثر الرعاية بعد الولادة في الحفاظ على درجة الحرارة ضمن القيمة الطبيعية
- وجد أن 85 % من الرضع كانت لديهم درجة حرارة أقل من 36 م
بعمر 2 ساعة
وتم إجراء بعض التداخلات مثل ( اللف والتقميط البلاستيكي أو التدليك بالزيت ) وتبين أن جميع هذه التداخلات كانت فعالة بشكل متساوي
وبقي فقط 18 % منهم تحت 36 م بعد إجراء هذه التداخلات
الولادة بالقيصرية
إن الرضع المولودين بالجراحة أكثر عرضة للمشاكل التنفسية من الرضع بالولادات العاد ية كما يتعرضون لمشاكل في تنظيم الحرارة لأنهم لايمرون بمراحل الولادة المهبلية
الرضيع المختنق
في حالة إمكانية تعرض الرضيع للاختناق والذي أصبح أكثر عرضة لخسارة الحرارة
- يجب وجود منبع حراري مشع للتدفئة أثناء الإنعاش ويجب مراقبة درجة الحرارة لفترة طويلة ويشكل دقيق بعد العودة للحياة
تدبير الاستقرار الحراري في وحدة العناية المشددة بالوليد
المشعات الحرارية :
استخدمت المشعات الحرارية باكرا في غرف الولادة وكان لها القدرة على الحد من خسارة الحرارة كما أنها سهلة الاستخدام وأصبحت تستخدم حاليا في وحدات الحضانة المشددة وتعتبر مفيدة في حفظ الحرارة أثناء تقديم التداخلات الطبية والتمريضية للوليد
الحاضنة
تمتاز الحاضنات بأنها تقدم وسطاً مغلقاً تتم فيه حماية الرضيع من الضجيج الخارجي وتقلل من التعامل اليدوي معه.
وتتألف معظم الحواضن الحديثة من جدار مضاعف ينقص من فقدان الحرارة بالتشعع من الرضيع وهي تزود الرضيع بالأوكسجين
الرطوبة
يبدو أن وجود الرطوبة تنقص من خسارة الماء من الجلد وتحسن من محافظة الجسم على درجة حرارته وبالمقابل فإن الرضع الذين تم العناية بهم بدون رطوبة أصبحوا ناقصي درجة الحرارة في درجة حرارة عالية جدا في الحاضنة
وعادة ً يفقد الخدج حوالي 13 % من وزنهم في اليوم الأول وذلك عندما تكون درجة الرطوبة 50% بسبب خسارة الماء عبر الجلد
الفرش الممتلئة بالماء الساخن
تعتبر طريقة مفيدة للحد من فقدان الحرارة بالتوصيل وهي مفيدة عند الوليد ناقص الوزن بشكل شديد
أسئلة هامة
السؤال الأول :يحدث هبو ط الضغط عند الوليد بسبب :
1- التوسع الوعائي
2-هبوط الحرارة
3-عدم نضج الكبد
4-عدم نضج الدرق
إن المصدر الرئيسي للحرارة عند الولدان هو:
1- الكبد
2-إنتاج الحرارة دون ارتعاد.
3-الأنسولين
4- التيروكسين
يساعد في الحد من فقدان الحرارة أثناء المداخلات الطبية والتمريضية:
1-الرطوبة
2- الجلد
3-الفرش الممتلئة بالماء الساخن
4- المشعات الحرارية